Juan Manuel Romacho, miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal"Es difícil convencer a un enfermo psiquiátrico de que necesita ingresar cuando no tiene conciencia de su trastorno"
Juan Manuel Romacho, miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal
Las personas con patología mental que sufren una crisis o empeoramiento necesitan ingresar en un centro hospitalario para recibir tratamiento y recuperarse. Sin embargo, una parte de ellas no reconoce que está enferma y, por lo tanto, se niega a ingresar en un hospital, sobre todo, en un centro psiquiátrico monográfico. Hay distintas fórmulas a las que pueden recurrir las familias para llevar a cabo el ingreso involuntario de sus familiares enfermos cuando se hace necesario. Las explica Juan Manuel Romacho, miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal (SEPL), que ha celebrado hace poco su XX Congreso Nacional de Psiquiatría Legal, en Palma de Mallorca.
¿Qué porcentaje de pacientes psiquiátricos piden que se les ingrese?
Cada vez más, porque hay más participación en el proceso de la enfermedad y más relación con el psiquiatra, quien logra, intenta pactar o convencerles de las ventajas que ello supone. Solo cuando no tienen conciencia de su enfermedad se oponen, y es entonces cuando hay que utilizar el ingreso involuntario. Ante casos de descompensación de la enfermedad mental crónica, como esquizofrenia o trastorno bipolar, que ocurren de una forma rápida y en los que es mejor actuar de forma inmediata, el psiquiatra siempre solicita que el juez autorice el ingreso. Un médico forense le asesora, pero él, el juez, es la única persona que puede determinar el ingreso. Y también se le puede solicitar cuando el facultativo cree que hay que ingresar a un paciente de forma preventiva.
¿En qué consiste el ingreso preventivo?
"Habría que facilitar una vía de urgencia para ingresar a los enfermos psiquiátricos"
En ocasiones, la persona afectada consulta a un servicio de urgencias, donde se valora que debe ingresar y se comunica al juez para que, antes de 48 horas, ingrese con un informe diagnóstico y de tratamiento inmediato. En él se expone, si es el caso, que este paciente puede ser un peligro para sí mismo y para terceras personas.
Pero no debe ser nada fácil persuadir a un enfermo psiquiátrico
para que ingrese de manera voluntaria en un centro para tratarse.
No siempre. Pero puede suceder que al hacer la valoración de un paciente que no quiere ingresar, este haya sido capaz de atenuar sus síntomas de tal forma que el médico forense no le considere apto para el ingreso. Es un problema que la familia sufre, puesto que tiene que esperar que transcurra un tiempo de espera hasta que el enfermo se descompense.
¿Qué puede hacer la familia cuando estos pacientes son capaces de disfrazar sus síntomas? ¿Qué puede decirle para que acceda?
Tiene que intentar convencer al afectado para que vaya a un servicio de urgencias, donde pueda visitarle y valorarle un psiquiatra. O acudir a un juzgado de guardia y comentar el caso y, si ya han ocurrido varias situaciones análogas o consigue el informe del psiquiatra, puede hacer que se determine el ingreso médico mediante la fuerza pública, que iría a recoger al paciente y le llevaría a la institución pertinente.
¿Hay alguna otra medida a la que puedan recurrir las familias?
"El ingreso voluntario es más difícil en los individuos que tienen enfermedades de las variantes de la paranoia o trastorno bipolar en la fase eufórica"
Primero hay que intentar explicarle el caso al facultativo que atiende a su allegado en el servicio de urgencias o llamar directamente al 061, para que el médico vaya a casa y lo valore, pueden hablar con el juez o convencer al familiar de acudir al servicio de urgencias para realizar un ingreso preventivo. Pero siempre se necesita autorización judicial. De lo contrario, sería un rapto. De todas formas, hay opiniones en contra por parte de asociaciones de enfermos mentales, que consideran que estas medidas son inadecuadas o que están en contra del ingreso involuntario. No obstante, está legislado en todos los países europeos y constituye una medida de protección para el propio paciente.
¿Por qué se oponen?
Exponen que uno es libre de querer ser o no ser tratado, y que un juez tampoco tiene derecho a privar de esta libertad al paciente. Pero esta afirmación no se sustenta por la ciencia y supone un mal para el paciente y su familia.
¿Cuáles son las patologías mentales en las que es más difícil convencer a un enfermo de que necesita ingresar?
Los casos principales son los que, por una descompensación psiquiátrica importante, no tienen conciencia de su enfermedad y no admiten que están enfermos. Un ejemplo es la persona paranoica, que es muy suspicaz y que tiene pensamientos persecutorios, que cree que el psiquiatra y su familia están equivocados. El ingreso voluntario es más difícil en estos individuos que tienen enfermedades de las variantes de la paranoia, del paranoidismo y de la esquizofrenia paranoide, así como trastorno bipolar en la fase eufórica. En este último caso, el paciente tiene cierta conciencia real (es distinto al de la esquizofrenia, en la que el enfermo no tiene un juicio real, sino anormal y alterado), piensa que se encuentra muy bien y que no necesita estar hospitalizado.
Hay pacientes que delinquen mientras no desarrollan una crisis que permita ingresarles y terminan en la cárcel.
"Los enfermos y familiares prefieren un ingreso en un hospital general con servicio de psiquiatría"
Este es otro problema: una parte de la población reclusa tiene problemas mentales (trastornos de la personalidad, psicopatías, dependencia a sustancias, etcétera). Pero, en contra de la opinión pública, las personas con estas enfermedades no son quienes delinquen más: los pacientes con actos violentos son muy pocos dentro del conjunto de la población general, lo que sucede es que estos casos son muy mediáticos. Por desgracia, hay enfermos que están en prisión, pero ahora esta situación ha mejorado mucho, porque en algunos centros penitenciarios hay un departamento de psiquiatría, donde recibentratamiento.
¿Se refiere a la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Penitenciaria?
Efectivamente. En Cataluña se han abierto centros de referencia, con camas psiquiátricas, y la población reclusa recibe la valoración psiquiátrica y es objeto de seguimiento y tratamiento, lo que constituye un avance notable en este tipo de asistencia.
¿Se quiere reproducir esta iniciativa en otras comunidades autónomas?
Sí, pero parece que no con la misma efectividad y rapidez. En Cataluña, ese dispositivo fue una apuesta de los consejeros de Justicia de hace unos años.
¿Desde la SEPL creen que se debería retocar la legislación vigente en España sobre el ingreso involuntario de los enfermos mentales?
"Los enfermos psiquiátricos no son quienes delinquen más, pero son los casos más mediáticos"
Sería necesario un acortamiento del tiempo de espera, que se facilitara una vía de urgencia para ingresar a los enfermos mentales. En realidad, ya hay una fórmula: a criterio del servicio de urgencias, donde lo valora un psiquiatra, se ingresa en camas del propio servicio de urgencias; desde allí se le envía al hospital de referencia que le corresponde en su zona, donde haya camas disponibles. También sería preciso aumentar el número de camas psiquiátricas en hospitales de la zona (no de hospitales psiquiátricos).
¿A qué hospitales se refiere?
A hospitales de referencia, que tienen un Servicio de Psiquiatría, con cinco o diez camas para ingresar a estos pacientes. La familia y el paciente prefieren un ingreso en un hospital general con un servicio de psiquiatría.
¿Cómo se puede favorecer el ingreso voluntario de un enfermo mental?
Es más fácil si media el psiquiatra que mantiene una relación con el paciente más intensa que la de un psiquiatra de guardia de un hospital. El psiquiatra habitual conoce mejor al enfermo y tiene sus métodos de convicción y más influencia en el plano emocional y personal, para convencerle.
CONSEJOS ANTE LAS CRISIS DE UN ENFERMO MENTAL
Un refrán andaluz reza "el que no llora, no mama", dice Juan Manuel Romacho. Así quiere transmitir a la familia del enfermo mental la importancia de ser pertinaz para que se ingrese a este. El especialista comenta la difícil situación de muchos pacientes psiquiátricos, que precisan un ingreso hospitalario, y sus familiares. Durante el compás de espera, Romacho expone que, si un paciente sufre una crisis, la familia debe seguir unas pautas: en primer lugar, si el empeoramiento ocurre durante el día, en horas de visita, debe acudir a la consulta del psiquiatra habitual.
Si el enfermo se descompensa de noche, puede llamar a un servicio de urgencias domiciliario, que se desplazará con un médico psiquiatra que le valorará. También puede intentar dirigirse a un servicio de urgencias de un hospital de referencia o general. Mientras llegan los profesionales sanitarios, los familiares que están con el enfermo "no deben contradecirle ni enfrentarse a él", insiste Romacho, "deben calmarle, procurar que tome la medicación prescrita e intentar convencerle de que necesita un ingreso hospitalario".
Para ello, los intermediarios deben ser la persona o personas de la familia en quienes más confía el afectado. También hay que tener en cuenta que el tipo de crisis varía mucho de un paciente a otro. No es igual en un enfermo con trastorno bipolar que se halla en una fase eufórica, que en una persona con esquizofrenia con un estado agresivo y que se dedica a romper objetos. En este último caso, en situación de peligro para el propio afectado y para las personas que le rodean, se puede pedir auxilio a las fuerzas del orden público, para que acudan a contenerle.
En cambio, los pacientes con trastorno bipolar y episodios hipomaníacos son, en general, más fáciles de convencer. Se les puede decir algo similar a "acompáñame, voy al médico y así me quedo más tranquilo de que te encuentras bien. Deja que sea el médico quien te diga que tú tienes razón y que yo estoy equivocado", propone Romacho. En estos casos, el juez puede elaborar un documento que explicite que el paciente debe ingresar cuando esté descompensado, en fase eufórica (que se caracteriza porque empieza a gastar mucho dinero y por encima de sus posibilidades), y puede incapacitarle, al no ser responsable de sus actos.
No obstante, no todo enfermo mental tiene que ser incapacitado y, hoy en día, "el juez puede modular el tipo de incapacitación a las necesidades de cada persona", expone Romacho. Este tipo de incapacitación no tiene nada que ver con la incapacitación civil, que realiza la misma figura, pero que significa privar de la capacidad o aptitud necesarias para cualquier aspecto civil, como derecho a tener un contrato, a administrar sus bienes, a votar o a vivir sola.
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